妊娠中の方向けオンラインパーソナルトレーニングご予約

◆お名前（フルネーム） 必須

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◆ご年齢 必須

◆ご職業
会社員公務員自営業パート主婦その他

１．ご希望のプランを選択してください。必須
カウンセリングプラン1回プラン12回プラン1ヵ月まるっとプラン

２．初回カウンセリングまたはトレーニングご希望の候補日時を3つ教えてください。必須
※トレーナーはLA在住のため、時差の関係上、現在は時間帯を日本時間の7～9時、13時～14時に限らせていただいております。

第一希望：日付　　時間

第二希望：日付　　時間

第三希望：日付　　時間

３．現在妊娠何ヵ月ですか？　必須

４．つわりはありますか？はいいいえ
補足などあればご記入ください

５．出血はありますか？はいいいえ
補足などあればご記入ください

６．その他、痛みや気になる症状はありますか？はいいいえ補足などあればご記入ください

７．その他、医師より気を付けるように言われていることはありますか？はいいいえ
補足などあればご記入ください

８．流産のご経験はありますか？はいいいえ
補足などあればご記入ください

９．尿漏れはありますか？
はいいいえ
どのような時にありますか？

１０．上のお子様はいらっしゃいますか？はいいいえ
人数と年齢をお願いします

１１．妊娠前は定期的な運動をしていましたか？はいいいえ
どのような運動をどれくらいしていましたか？

１２．妊娠後は定期的な運動をしていますか？はいいいえ
どのような運動をどれくらいしていますか？

１３．その他トレーナーに知っておいてほしいことはありますか？

１４．妊娠生活・出産・育児に関して、トレーナーに相談したいお悩みなどはありますか？

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