産後の方向けオンラインパーソナルトレーニングご予約

◆お名前（フルネーム） 必須

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◆ご職業
会社員公務員自営業パート主婦その他

◆（お仕事をされている方）産休・育休中ですか？
はいいいえ
いつごろご復帰予定ですか？

１．ご希望のプランを選択してください。　必須
カウンセリングだけプラン1回プラン10回プラン1ヵ月まるっとプラン

２．初回カウンセリングまたはトレーニングご希望の候補日時を3つ教えてください。必須
※トレーナーはLA在住のため、時差の関係上、現在は時間帯を日本時間の7～9時、12時～14時に限らせていただいております。

第一希望：日付　　時間　

第二希望：日付　　時間　

第三希望：日付　　時間　

３．現在、産後何ヵ月ですか？　必須

４．経腟分娩でしたか？帝王切開でしたか？　
経腟分娩帝王切開
補足などあればご記入ください

５．医師から運動開始の承諾は得られていますか？　
はいいいえ
補足などあればご記入ください

６．悪露や出血はありますか？　
はいいいえ　
補足などあればご記入ください

７．会陰まわりに痛みはありませんか？　
はいいいえ
補足などあればご記入ください

８．（帝王切開の方）傷口に痛みはありますか？　
はいいいえ
補足などあればご記入ください

９．極度な貧血などはありませんか？
はいいいえ
補足などあればご記入ください

１０．その他、気になる症状や医師から気を付けるように言われていることはありますか？　
はいいいえ
詳細のご記入をお願いします

１１．その他、ご質問やトレーナーに相談したいお悩みなどがあればご記入ください